Aanmelden CZ Zorgprijs

Meld uw organisatie aan voor de CZ Zorgprijs

Gegevens organisatie

Wat is de naam van de organisatie die u wilt aanmelden?

Locatie / afdeling

Straat en huisnummer (niet verplicht)

Postcode (niet verplicht)

Plaats (niet verplicht)

Regio waar het project wordt uitgevoerd? (niet verplicht)

Gegevens contactpersoon

Voorletters

Tussenvoegsel en achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Projectgegevens

Projectnaam

Omschrijving

Vermeld hierbij de doelgroep, de doelstelling en een korte toelichting op het project.

Startdatum project

Einddatum project

Wat zijn de totale kosten van het project?

In hele euro’s en inclusief btw, als u btw-plichtig bent (volgens begroting).

Met welke instanties werkt u (eventueel) samen en wat is hun financiële bijdrage? (niet verplicht)

Hoe vindt de vervolgfinanciering plaats?

Belangrijke aanvullende informatie

Om uw aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij een Uittreksel van de Kamer van Koophandel en een A4 met uw idee of voorstel van u nodig. Stuur deze documenten per mail naar ons toe op het mailadres: czfonds@cz.nl.

Ik verklaar bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld

Voorwaarden

U bent bereid en in staat om na afloop een rapportage over de voortgang van het project toe te sturen

Ik verklaar de bovenstaande voorwaarde gelezen te hebben en ga hiermee akkoord.