Digitaal omzettingsformulier

U heeft een indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz). Via dit formulier kunt u (een deel van) uw zorg omzetten van zorg in natura (ZIN) naar een persoonsgebonden budget (pgb) of andersom.


Woont u in een CZ zorgkantoor regio?

Waar u woont, bepaalt bij welk zorgkantoor u terecht kunt. Er zijn in Nederland verschillende zorgkantoren. Zorgkantoren werken zelfstandig en zijn gekoppeld aan de grootste zorgverzekeraar in die regio. Weten wat uw zorgkantoor is?


Zoek uw zorgkantoor


Omzettingsformulier

Wij kunnen niet bepalen of u recht heeft op zorg uit de Wlz. Dat doet het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Voor meer informatie, ga naar www.ciz.nl.

Gegevens van de persoon voor wie u de zorg wilt omzetten


Postcode en huisnummer

Uw gegevens

Postcode en huisnummer
Wij gebruiken uw telefoonnummer om contact met u op te nemen i.v.m. de aanvraagprocedure van het PGB

Omzetten van zorg

Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener

Heeft u al een pgb en wilt u de hoogte hiervan wijzigen? Dan hebben wij een nieuw budgetplan nodig. Kijk hoe u deze wijziging kunt doorgeven


Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener

Heeft u al een pgb en wilt u de hoogte hiervan wijzigen? Dan hebben wij een nieuw budgetplan nodig. Kijk hoe u deze wijziging kunt doorgeven


Bespreek deze verandering vooraf met de zorgverlener die nu deze zorg levert.
Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener
Bespreek deze verandering vooraf met de zorgverlener die nu deze zorg levert.
Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener
We gebruiken uw gegevens om uw aanvraag te behandelen. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk.