Digitaal omzettingsformulier

U heeft een indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz). Via dit formulier kunt u (een deel van) uw zorg omzetten van zorg in natura (ZIN) naar een persoonsgebonden budget (pgb) of andersom.


Woont u in een CZ zorgkantoor regio?

Waar u woont, bepaalt bij welk zorgkantoor u terecht kunt. Er zijn in Nederland verschillende zorgkantoren. Zorgkantoren werken zelfstandig en zijn gekoppeld aan de grootste zorgverzekeraar in die regio.


Omzettingsformulier

Wij kunnen niet bepalen of u recht heeft op zorg uit de Wlz. Dat doet het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Voor meer informatie, ga naar www.ciz.nl.

Gegevens van de persoon voor wie u de zorg wilt omzetten


Postcode en huisnummer

Uw gegevens

Postcode en huisnummer
Wij gebruiken uw telefoonnummer om contact met u op te nemen i.v.m. de aanvraagprocedure van het PGB

Omzetten van zorg

Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener

Heeft u al een pgb en wilt u de hoogte hiervan wijzigen? Dan hebben wij een nieuw budgetplan nodig. Kijk hoe u deze wijziging kunt doorgeven


Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener

Heeft u al een pgb en wilt u de hoogte hiervan wijzigen? Dan hebben wij een nieuw budgetplan nodig. Kijk hoe u deze wijziging kunt doorgeven


Bespreek deze verandering vooraf met de zorgverlener die nu deze zorg levert.
Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener
Bespreek deze verandering vooraf met de zorgverlener die nu deze zorg levert.
Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener
We gebruiken uw gegevens om uw aanvraag te behandelen. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk.