Met dit formulier geeft u aan of uw medische behandeling het gevolg is van een ongeval. Wij kunnen met deze gegevens uitzoeken of we de betaalde medische kosten terug kunnen halen bij de verantwoordelijke tegenpartij.
Dit formulier dient niet gebruikt te worden voor het aanvragen van een vergoeding mondzorg of fysiotherapie na een ongeval. Lees meer over het aanvragen van een vergoeding na een ongeval via CZ , CZdirect of Just