Ongeval melden

Met dit formulier geeft u aan of uw medische behandeling het gevolg is van een ongeval. Wij kunnen met deze gegevens uitzoeken of we de betaalde medische kosten terug kunnen halen bij de verantwoordelijke tegenpartij.


Gebruik dit formulier alleen als iemand anders verantwoordelijk is voor het ongeval.
Wilt u kosten declareren na een ongeval zonder tegenpartij, bijvoorbeeld voor mondzorg of fysiotherapie? Doe dit via CZ , CZdirect of Just


Mocht u de straatnaam niet weten, vult u ‘Onbekend’ in
Mocht u het tijdstip niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Een kopie van uw antwoorden in dit vragenformulier wordt doorgestuurd naar het advocatenkantoor. Indien u geen voorkeur opgeeft kiezen wij voor het dichtstbijzijnde kantoor op basis van uw postcode. Het advocatenkantoor neemt contact met u op voor een eerste adviesgesprek.
Ja
Nee
Mocht u de straatnaam niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Mocht u het tijdstip niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Let op: Heeft u Nee ingevuld? Ga dan niet verder met dit formulier. Declareer uw kosten via CZ, CZdirect of Just.
Een kopie van uw antwoorden in dit vragenformulier wordt doorgestuurd naar het advocatenkantoor. Indien u geen voorkeur opgeeft kiezen wij voor het dichtstbijzijnde kantoor op basis van uw postcode. Het advocatenkantoor neemt contact met u op voor een eerste adviesgesprek.
Mocht u de straatnaam niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Mocht u het tijdstip niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Een kopie van uw antwoorden in dit vragenformulier wordt doorgestuurd naar het advocatenkantoor. Indien u geen voorkeur opgeeft kiezen wij voor het dichtstbijzijnde kantoor op basis van uw postcode. Het advocatenkantoor neemt contact met u op voor een eerste adviesgesprek.
Mocht u de straatnaam niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Mocht u het tijdstip niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Een kopie van uw antwoorden in dit vragenformulier wordt doorgestuurd naar het advocatenkantoor. Indien u geen voorkeur opgeeft kiezen wij voor het dichtstbijzijnde kantoor op basis van uw postcode. Het advocatenkantoor neemt contact met u op voor een eerste adviesgesprek.
Mocht u de straatnaam niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Mocht u het tijdstip niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Een kopie van uw antwoorden in dit vragenformulier wordt doorgestuurd naar het advocatenkantoor. Indien u geen voorkeur opgeeft kiezen wij voor het dichtstbijzijnde kantoor op basis van uw postcode. Het advocatenkantoor neemt contact met u op voor een eerste adviesgesprek.
Mocht u de straatnaam niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Mocht u het tijdstip niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Ja
Nee
Ja
Nee
Vermeld indien van toepassing de naam van het ziekenhuis
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Een kopie van uw antwoorden in dit vragenformulier wordt doorgestuurd naar het advocatenkantoor. Indien u geen voorkeur opgeeft kiezen wij voor het dichtstbijzijnde kantoor op basis van uw postcode. Het advocatenkantoor neemt contact met u op voor een eerste adviesgesprek.
Mocht u de straatnaam niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Mocht u het tijdstip niet meer weten, vult u 'Onbekend' in
Ja
Nee
Ja
Nee
Let op: Heeft u Nee ingevuld? Ga dan niet verder met dit formulier. Declareer uw kosten via CZ, CZdirect of Just.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Een kopie van uw antwoorden in dit vragenformulier wordt doorgestuurd naar het advocatenkantoor. Indien u geen voorkeur opgeeft kiezen wij voor het dichtstbijzijnde kantoor op basis van uw postcode. Het advocatenkantoor neemt contact met u op voor een eerste adviesgesprek.
Ja
Nee

Uw gegevens

Uw relatienummer vindt u in Mijn CZ of de CZ app
We gebruiken uw gegevens om uw vraag te beantwoorden. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk.