Wachtlijstbemiddeling voor Kraamzorg aanvragen

Heeft u (of uw naaste) al meerdere zorgverleners benaderd om kraamzorg te regelen, maar lukt het niet? Het CZ Zorgteam denkt graag met u mee. Samen kijken we of u voor uw kraamzorg ergens anders terecht kunt. Vul het formulier hieronder in. We nemen binnen 5 werkdagen contact met u op. Vanwege drukte kan het soms iets langer duren voor u een reactie ontvangt. Onze excuses hiervoor.

Staat u ingeschreven bij een kraamzorgbureau voor kraamzorg?

nee

Bij welke kraamzorgbureau bent u ingeschreven?

Hoeveel uur zorg is er afgesproken met het kraamzorgbureau?

Welk kraamzorgbureau heeft u zelf benaderd?

Staat u ingeschreven op een wachtlijst bij een KSV (Kraamzorgsamenwerkingsverband) voor verdeling kraamzorg?

nee

Bij welk KSV staat u op de wachtlijst?

Vanaf wanneer staat u op de wachtlijst?

Zoekt u kraamzorg op uw huidig woonadres?

nee

Op welk postcode zoekt u kraamzorg?

Wat is de verwachte datum van de bevalling?

Hoeveel kinderen verwacht u?

Heeft u eerder kraamzorg gehad?

nee

Bij welk kraamzorgbureau stond u eerder ingeschreven?

Wat is de reden dat u daar nu niet terecht kan?

niet tevreden over deze kraamzorgbureau

kraamzorgbureau wil niet samenwerken met verloskundige

conflict

verhuisd

bevalling vond plaats in het buitenland

anders

Anders, namelijk

Kunt u verder beschrijven hoe wij u het beste kunnen helpen?

Geeft u toestemming om uw gegevens te delen op onze bemiddelingslijst en met de zorgverlener?

nee

Bij nee wordt onze service beperkt, we nemen contact met u op om de mogelijkheden te bespreken.

Aanvullende opmerkingen/vragen

Voor wie vraagt u wachtlijstbemiddeling aan?

Vul hieronder de gegevens in van de persoon voor wie u wachtlijstbemiddeling aanvraagt.

Ik vraag wachtlijstbemiddeling aan voor:

mezelf

partner

kind

anders

Anders, namelijk:

Voor- en achternaam

CZ relatienummer

Uw relatienummer vindt u in Mijn CZ of de CZ app

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer en eventuele toevoeging

E-mailadres

Op welk telefoonnummer kunnen we u als aanvrager bereiken?

We nemen contact met u op via dit nummer. Bent u niet bereikbaar? Dan sturen we de persoon voor wie u wachtlijstbemiddeling aanvraagt een bericht via de CZ app, Mijn CZ of per post.

Hoe heeft u het invullen van dit formulier ervaren? (niet verplicht)

Wilt u uw ervaring met ons delen? Dan kunnen we u én anderen in de toekomst zo goed mogelijk helpen.