Wachtlijstbemiddeling voor Kraamzorg aanvragen

Heeft u (of uw naaste) al meerdere zorgverleners benaderd om kraamzorg te regelen, maar lukt het niet? Het CZ Zorgteam denkt graag met u mee. Samen kijken we of u voor uw kraamzorg ergens anders terecht kunt. Vul het formulier hieronder in. We nemen binnen 5 werkdagen contact met u op. Vanwege drukte kan het soms iets langer duren voor u een reactie ontvangt. Onze excuses hiervoor.

Staat u ingeschreven bij een kraamzorgbureau voor kraamzorg?

nee

Bij welke kraamzorgbureau bent u ingeschreven?

Vul hier de naam en locatie van het kraamzorgbureau in

Hoeveel uur zorg is er afgesproken met het kraamzorgbureau?

Welk kraamzorgbureau heeft u zelf al benaderd?

Vul hier de naam en locatie van het kraamzorgbureau in

Staat u ingeschreven op een wachtlijst bij een KSV (Kraamzorgsamenwerkingsverband) voor verdeling kraamzorg?

nee

Bij welk KSV staat u op de wachtlijst?

Vanaf wanneer staat u op de wachtlijst?

Zoekt u kraamzorg op uw huidig woonadres?

nee

Op welke postcode zoekt u kraamzorg?

Wat is de verwachte datum van de bevalling?

Hoeveel kinderen verwacht u?

Heeft u eerder kraamzorg gehad?

nee

Bij welk kraamzorgbureau stond u eerder ingeschreven?

Vul hier de naam en locatie van het kraamzorgbureau in

Wat is de reden dat u daar nu niet terecht kan?

niet tevreden over deze kraamzorgbureau

kraamzorgbureau wil niet samenwerken met verloskundige

conflict

verhuisd

bevalling vond plaats in het buitenland

kraamzorgbureau heeft geen plek

anders

Anders, namelijk

Kunt u verder beschrijven hoe wij u het beste kunnen helpen?

Geeft u toestemming om uw gegevens te delen op onze bemiddelingslijst en met de zorgverlener?

nee

Bij nee wordt onze service beperkt, we nemen contact met u op om de mogelijkheden te bespreken.

Heeft u nog aanvullende vragen of opmerkingen?

Voor wie vraagt u wachtlijstbemiddeling aan?

Vul hieronder de gegevens in van de persoon voor wie u wachtlijstbemiddeling aanvraagt.

Ik vraag wachtlijstbemiddeling aan voor:

mezelf

partner

kind

anders

Anders, namelijk:

Voor- en achternaam

CZ relatienummer

Uw relatienummer vindt u in Mijn CZ of de CZ app

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer en eventuele toevoeging

E-mailadres

Op welk telefoonnummer kunnen we u als aanvrager bereiken?

We nemen contact met u op via dit nummer. Bent u niet bereikbaar? Dan sturen we de persoon voor wie u wachtlijstbemiddeling aanvraagt een bericht via de CZ app, Mijn CZ of per post.

Hoe heeft u het invullen van dit formulier ervaren? (niet verplicht)

Wilt u uw ervaring met ons delen? Dan kunnen we u én anderen in de toekomst nog beter helpen.