Wachtlijstbemiddeling voor Kraamzorg aanvragen

Sta je ingeschreven bij een kraamzorgbureau voor kraamzorg?

nee

Bij welk kraamzorgbureau sta je ingeschreven?

Hoeveel uur zorg is er afgesproken met het kraamzorgbureau?

Welk kraamzorgbureau heb je zelf al benaderd?

Sta je ingeschreven op een wachtlijst bij een KSV (Kraamzorgsamenwerkings-verband) voor verdeling kraamzorg?

nee

Bij welk KSV sta je op de wachtlijst?

Vanaf wanneer staat je op de wachtlijst?

Zoek je kraamzorg op je huidig woonadres?

nee

Op welke postcode zoek je kraamzorg?

Wat is de verwachte datum van de bevalling?

Hoeveel kinderen verwacht je?

Heb je eerder kraamzorg gehad?

nee

Bij welk kraamzorgbureau stond je eerder ingeschreven?

Wat is de reden dat je daar nu niet terecht kan?

niet tevreden over deze kraamzorgbureau

kraamzorgbureau wil niet samenwerken met verloskundige

conflict

verhuisd

bevalling vond plaats in het buitenland

kraamzorgbureau heeft geen plek

anders

Anders, namelijk

Kun je verder beschrijven hoe wij jou het beste kunnen helpen?

Er zijn nog 512 karakters over

Geef je toestemming om jouw gegevens te delen op onze bemiddelingslijst en met de zorgverlener?

nee

Bij nee wordt onze service beperkt, we nemen contact met je op om de mogelijkheden te bespreken.

Heb je nog aanvullende vragen of opmerkingen?

Er zijn nog 512 karakters over

Voor wie vraag je wachtlijstbemiddeling aan?

Vul hieronder de gegevens in van de persoon voor wie je wachtlijstbemiddeling aanvraagt.

Ik vraag wachtlijstbemiddeling aan voor

mezelf

partner

kind

anders

Anders, namelijk:

Voor- en achternaam

Relatienummer

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer en eventueel toevoeging

E-mailadres

Op welk telefoonnummer kunnen we je als aanvrager bereiken?

Hoe heb je het invullen van dit formulier ervaren?

Er zijn nog 512 karakters over

Alles wat je invult blijft vertrouwelijk. Lees meer over de verwerking van persoonsgegevens in ons privacy statement. Meer over Nationale-Nederlanden Zorg.