Aanvraagformulier zorgbemiddeling medisch specialistische zorg

Heb je medisch specialistische zorg nodig, maar heb je te maken met lange wachttijden? Dan kunnen wij voor je bemiddelen. Jouw persoonlijke wensen staan altijd centraal. Zo houden we rekening met wat jij een redelijke wachttijd vindt.

Vul onderstaand formulier in om wachtlijstbemiddeling aan te vragen. Na ontvangst van jouw aanvraag nemen wij binnen 5 werkdagen contact met je op.

Gegevens zorgverlener/zorginstelling

Naam specialist

Specialisme

In welke plaats ligt het ziekenhuis?

De behandeling betreft

Radiologisch onderzoek (MRI scan) Poliklinisch consult Dagbehandeling Opname Onderzoek

Omschrijving

Gegevens wachttijd

Wat is de geplande datum van de behandeling?

Vanaf welke datum sta je op de wachtlijst?

Waar wil je dat OHRA voor je zoekt?

Binnen de regio Buiten de regio België, Duitsland

Toelichting

Heb je een verwijskaart?

Ja Nee

Gegevens verzekerde

OHRA Relatienummer

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer en eventuele toevoeging

E-mailadres

Telefoonnummer

Alles wat je invult blijft vertrouwelijk. De informatie die je met dit formulier verstuurt, is uitsluitend bestemd voor OHRA Zorgservice en wordt vertrouwelijk behandeld. Lees meer over de verwerking van persoonsgegevens in ons privacy statement. Meer over OHRA Zorg.