Aanvraagformulier zorgbemiddeling medisch specialistische zorg

Heb je medisch specialistische zorg nodig, maar heb je te maken met lange wachttijden? Dan kunnen wij voor je bemiddelen. Jouw persoonlijke wensen staan altijd centraal. Zo houden we rekening met wat jij een redelijke wachttijd vindt.

Vul onderstaand formulier in om wachtlijstbemiddeling aan te vragen. Na ontvangst van jouw aanvraag nemen wij binnen 5 werkdagen contact met je op.


Gegevens zorgverlener/zorginstelling

Er zijn nog 512 karakters over

Gegevens wachttijd

Er zijn nog 512 karakters over

Gegevens verzekerde

Alles wat je invult blijft vertrouwelijk. Lees meer over de verwerking van persoonsgegevens in ons privacy statement. Meer over Nationale-Nederlanden Zorg.