Wachtlijstbemiddeling voor wijkverpleging aanvragen

Heeft u (of uw naaste) al meerdere zorgverleners benaderd om wijkverpleging te regelen, maar lukt het niet? Het CZ Zorgteam denkt graag met u mee. Samen kijken we of u voor uw wijkverpleging ergens anders terecht kunt. Vul het formulier hieronder in. We nemen binnen 5 werkdagen contact met u op. Vanwege drukte kan het soms iets langer duren voor u een reactie ontvangt. Onze excuses hiervoor.

Vul hieronder de informatie in voor de persoon voor wie u wachtlijstbemiddeling aanvraagt.

Bent u thuis of opgenomen?

thuis

opgenomen

U geeft aan dat u opgenomen bent. Daardoor kunt u helaas geen gebruik maken van dit formulier. Laat de transferverpleegkundige of zorgverlener telefonisch contact met ons opnemen. We zijn van maandag tot en met vrijdag van 13:00 - 17:30 bereikbaar op het telefoonnummer:  (013) 594 91 10.

Is de huisarts (of een andere zorgverlener) al bezig met het zoeken van zorg?

nee

U geeft aan dat een zorgverlener al op zoek is naar zorg voor u. We raden u aan om dit even af te wachten. Komt er niets uit deze zoektocht? Dan kunt u het formulier opnieuw invullen.

Heeft u een WLZ-indicatie gekregen?

nee

Een WLZ-indicatie is een besluit van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) dat aangeeft of u recht heeft op zware, intensieve zorg.

U heeft een WLZ-indicatie. Daardoor kan het CZ Zorgteam u helaas niet verder helpen. Neem contact op met een zorgkantoor bij u in de buurt.

Heeft u al een zorgverlener?

nee

Wie is uw zorgverlener?

Geeft u toestemming dat wij contact opnemen met uw huidige zorgverlener?

nee

Weet u of de zorgverlener het omzetplafond heeft bereikt?

nee

weet ik niet

Met sommige zorgverleners maken we afspraken over het maximale bedrag dat zij mogen declareren: een omzetplafond. Dit kan ervoor zorgen dat u langer moet wachten voordat u geholpen wordt.

Kunt u hier een toelichting op geven?

Welke zorg heeft u nodig? En hoe vaak?

Wat is de reden dat u zorg nodig heeft?

Heeft u een persoonsgebonden budget (PGB)?

nee

Bent u op zoek naar een PGB indicatiesteller?

nee

Heeft u zelf al andere zorgverleners benaderd?

nee

Welke zorgverleners heeft u al benaderd?

Kreeg u eerder al wijkverpleging?

nee

Van welke zorgverlener kreeg u wijkverpleging? En welke zorg is aan u verleend?

Kunt u verder beschrijven hoe wij u het beste kunnen helpen?

Voor wie vraagt u wachtlijstbemiddeling aan?

Vul hieronder de gegevens in van de persoon voor wie u wachtlijstbemiddeling aanvraagt.

Ik vraag wachtlijstbemiddeling aan voor:

mezelf

partner

kind

anders

Anders, namelijk:

Voor- en achternaam

CZ relatienummer

Uw relatienummer vindt u in Mijn CZ of de CZ app

Geboortedatum

Postcode

Straat en huisnummer (en eventuele toevoeging)

E-mailadres

Op welk telefoonnummer kunnen we u als aanvrager bereiken?

De zorgadviseur neemt contact met u op. Bent u niet bereikbaar? Dan sturen we de persoon voor wie u wachtlijstbemiddeling aanvraagt een bericht via de CZ app, Mijn CZ of per post.

Hoe heeft u het invullen van dit formulier ervaren? (niet verplicht)

Wilt u uw ervaring met ons delen? Dan kunnen we u én anderen in de toekomst zo goed mogelijk helpen.