Wachtlijstbemiddeling voor wijkverpleging aanvragen

Heeft u (of uw naaste) al meerdere zorgverleners benaderd om wijkverpleging te regelen, maar lukt het niet? Ohra denkt graag met u mee. Samen kijken we of u voor uw wijkverpleging ergens anders terecht kunt. Vul het formulier hieronder in. We nemen binnen 5 werkdagen contact met u op.

Voor wie vraagt u wachtlijstbemiddeling aan?

Bent u thuis of opgenomen?

thuis opgenomen

U geeft aan dat u opgenomen bent. Daardoor kunt u helaas geen gebruik maken van dit formulier. Laat de transferverpleegkundige of zorgverlener telefonisch contact met ons opnemen. We zijn van maandag tot en met vrijdag te bereikbaar op het telefoonnummer:  (026) 026 400 40 40.

Is de huisarts (of een andere zorgverlener) al bezig met het zoeken van zorg?

ja nee

U geeft aan dat een zorgverlener al op zoek is naar zorg voor u. We raden u aan om dit even af te wachten. Komt er niets uit deze zoektocht? Dan kunt u het formulier opnieuw invullen.

Heeft u een WLZ-indicatie gekregen?

ja nee

Een WLZ-indicatie is een besluit van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) dat aangeeft of u recht heeft op zware, intensieve zorg.

U heeft een WLZ-indicatie. Daardoor kan het CZ Zorgteam u helaas niet verder helpen. Neem contact op met een zorgkantoor bij u in de buurt.

Heeft u al een zorgverlener?

ja nee

Wie is uw zorgverlener?

Geeft u toestemming dat wij contact opnemen met uw huidige zorgverlener?

ja nee

Vraagt u wachtlijstbemiddeling aan omdat de zorgverlener(s) die u benaderd heeft te maken hebben met het bereiken van het omzetplafond?

ja nee weet ik niet

Een budgetprobleem in de wijkverpleging betekent dat er onvoldoende financiële middelen zijn om de wijkverpleging te leveren die nodig is. Dit kan leiden tot beperkingen in de zorg die wordt verleend, zoals minder uren zorg, minder gespecialiseerde zorg, of zelfs het niet kunnen leveren van zorg.

Kunt u hier een toelichting op geven?

Welke zorg heeft u nodig? En hoe vaak?

Wat is de reden dat u zorg nodig heeft?

Heeft u een persoonsgebonden budget (PGB)?

ja nee

Bent u op zoek naar een PGB indicatiesteller?

ja nee

U geeft aan op zoek te zijn naar een PGB indicatiesteller. Daar kan het CZ Zorgteam u helaas niet mee helpen. Neem contact op met medische beoordelingen.

Heeft u zelf al andere zorgverleners benaderd?

ja nee

Welke zorgverleners heeft u al benaderd?

Kreeg u eerder al wijkverpleging?

ja nee

Van welke zorgverlener kreeg u wijkverpleging? En welke zorg is aan u verleend?

Kunt u verder beschrijven hoe wij u het beste kunnen helpen?

Voor wie vraagt u wachtlijstbemiddeling aan?

Vul hieronder de gegevens in van de persoon voor wie u wachtlijstbemiddeling aanvraagt.

Ik vraag wachtlijstbemiddeling aan voor:

mezelf partner kind anders

Anders, namelijk:

Voor- en achternaam

OHRA Relatienummer

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer en eventuele toevoeging

E-mailadres

Op welk telefoonnummer kunnen we u als aanvrager bereiken?

Hoe heeft u het invullen van dit formulier ervaren?

Alles wat u invult blijft vertrouwelijk. De informatie die u met dit formulier verstuurt, is uitsluitend bestemd voor OHRA Zorgservice en wordt vertrouwelijk behandeld. Lees meer over de verwerking van persoonsgegevens in ons privacy statement.