Aanvraagformulier zorgbemiddeling wijkverpleging

Heb je wijkverpleging nodig, maar heb je te maken met lange wachttijden? Dan kunnen wij voor je bemiddelen. Jouw persoonlijke wensen staan altijd centraal. Zo houden we rekening met wat jij een redelijke wachttijd vindt.

Vul onderstaand formulier in om wachtlijstbemiddeling aan te vragen. Na ontvangst van jouw aanvraag nemen wij binnen 10 werkdagen contact met jou op.

Waar verblijf je op dit moment?

Thuis In het ziekenhuis In een revalidatiecentrum In een verpleeghuis

Waarbij heb je hulp nodig? (niet verplicht)

Hoe vaak per dag en hoeveel dagen per week heb je hulp nodig? (niet verplicht)

Krijg je op dit moment thuiszorg?

Ja Nee

Ben je al aangemeld bij een thuiszorgorganisatie?

Ja Nee

Bij welke thuiszorgorganisatie ben je aangemeld? (niet verplicht)

Waarom vraag je wachtlijstbemiddeling aan?

Wanneer moet de thuiszorg starten?

Heb je een WLZ-indicatie (Wet Langdurige Zorg)?

Ja Nee

Voor wie vraag je wachtlijstbemiddeling aan?

Ik vraag wachtlijstbemiddeling aan voor

heer mevrouw

Voor- en achternaam

OHRA Relatienummer

E-mailadres

Op welk telefoonnummer kunnen we je bereiken?

Alles wat je invult blijft vertrouwelijk. De informatie die je met dit formulier verstuurt, is uitsluitend bestemd voor OHRA Zorgservice en wordt vertrouwelijk behandeld. Lees meer over de verwerking van persoonsgegevens in ons privacy statement. Meer over OHRA Zorg.