Aanvraagformulier zorgbemiddeling GGZ

Aanvragen zorgbemiddeling geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

Heb je een psycholoog, psychotherapeut of psychiater nodig, maar heb je te maken met lange wachttijden? Dan kunnen wij voor je bemiddelen. Jouw persoonlijke wensen staan altijd centraal. Zo houden we rekening met wat jij een redelijke wachttijd vindt. Of hoeveel je maximaal wil reizen om ergens anders behandeld te worden. En samen kijken we of direct online hulp iets voor jou is.

Vul onderstaand formulier in om wachtlijstbemiddeling aan te vragen. Na ontvangst van jouw aanvraag nemen wij binnen 10 werkdagen contact met jou op.

Waarvoor heb je een verwijzing?

Basis GGZ Gespecialiseerde GGZ Dit staat niet op mijn verwijsbrief

Op welke afspraak wacht je?

Intakegesprek Start van mijn behandeling – ik heb al een intakegesprek gehad

Voor welke diagnose of vermoeden van diagnose ben je doorverwezen?

Is er al een therapie voorgesteld? Zo ja, welke? (niet verplicht)

Waar sta je op de wachtlijst?

Wat is de verwachte wachttijd in weken? (niet verplicht)

Vanaf wanneer sta je op de wachtlijst? (niet verplicht)

Hoe ver wil je reizen?

5 km 10 km 25 km 50 km 100 km Heel Nederland

Moeten wij nog ergens rekening mee houden bij de bemiddeling?

Voor wie vraag je wachtlijstbemiddeling aan?

Ik vraag wachtlijstbemiddeling aan voor

heer mevrouw

Voor- en achternaam

OHRA Relatienummer

E-mailadres

Op welk telefoonnummer kunnen we je bereiken?

Alles wat je invult blijft vertrouwelijk. De informatie die je met dit formulier verstuurt, is uitsluitend bestemd voor OHRA Zorgservice en wordt vertrouwelijk behandeld. Lees meer over de verwerking van persoonsgegevens in ons privacy statement. Meer over OHRA Zorg.